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Angelegt von
INGRID
am
06.02.2019 14:23
SIS
-
stationär
-
Strukturierte Informationssammlung
Apen, Io (01.01.1999)
Alle
Mit Informationen
Abwenden von Gefahren
Soziales Umfeld
Soziale Dienste
Behelfe
Luft
Allein sein/Soziale Interaktion
Wasser/Nahrung
Ausscheidung
Aktivität und Ruhe
Integrität der Person
Weitere Angaben
Bis 14 Std.
14-72 Std.
Über 72 Std.
Über 3 Mon.
Abwenden von Gefahren
keine Informationen
nicht relevant
Infektionsrisiken
ja
nicht bekannt
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welche?:
Beobachtung:
Selbst/Fremdgefährdung
Geäußerte/Erkennbare Risiken bezüglich Selbst/Fremdgefährdung
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welche?:
test
Beobachtung:
Sturzrisiko
Geäußerte/Erkennbare Risiken bezüglich Sturz
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Beobachtung:
Stürze in letzten 2 Monaten
Schmerz
Geäußerte/Erkennbare Schmerzen
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Art?
Lokalisation:
Seit wann:
Häufigkeit:
Beobachtung/Einschätzung siehe:
Dekubitusrisiko/Ersteinschätzung mittels mod. Norton Skala
keine
geringe
mittlere
hohe Gefährdung
nicht erhoben
Dekubitusrisiko/Ersteinschätzung mittels Braden
kein
allgemeines Risiko
mittleres Risiko
hohes Risiko
sehr hohes Risiko
nicht erhoben
Soziales Umfeld
keine Informationen
nicht relevant
Lebenssituation
lebte bisher
mit Partner zusammen
mit der Familie mit Unterstützung
allein, aber mit familiärer Unterstützung
allein, aber mit Unterstützung von Freunden/Bekannten
allein, ohne jede Unterstützung
in Pflegeeinrichtung / amb. Pflege
auskunftsberechtigt/Vertrauensperson:
Bezugsperson:
Tel. Auskunft-Passwort:
keine Auskunft an:
Depositen/Pretiosen:
ja
nein
nicht erhoben
Wohnsituation:
Soziale Dienste
keine Informationen
nicht relevant
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welche?:
Med. Hauskrankenpflege:
x tgl.
x pro Woche.
Heimhilfe:
x tgl.
x pro Woche.
Essen auf Rädern:
x tgl.
x pro Woche.
24h Betreuung:
Notruf/Seniorenalarm:
Sonstiges:
Andere
Schlüsselsafe
ja
nicht bekannt
Besuchsdienst
ja
nicht bekannt
Mobiles Hospiz
ja
nicht bekannt
Selbsthilfegruppe
ja
nicht bekannt
LOK [Leben Ohne Krankenhaus]
ja
nicht bekannt
GIN [GemeinwesenIntegration / Normalisierung]
ja
nicht bekannt
BALANCE
ja
nicht bekannt
Wohngemeinschaft [voll- oder teilbetreut]
ja
nicht bekannt
Tageszentrum
ja
nicht bekannt
Beschäftigungstherapie
ja
nicht bekannt
Fahrtendienste
ja
nicht bekannt
Freizeitfahrtendienste
ja
nicht bekannt
Wohnen und Betreuung [Indipet - Pflegebesuch, Psychosoziale Dienste, Contact]
ja
nicht bekannt
ja
nicht bekannt
Behelfe
keine Informationen
nicht relevant
Zähne
Vollprothese OK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Vollprothese UK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Teilprothese OK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Teilprothese UK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Zahnspange OK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Zahnspange UK
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Besonderheiten
Sensorische Defizite
Sensorische Defizite
Patient kann mit o. ohne Hilfsmittel gut hören u. sehen
Seh- oder Hörbeeinträchtigung
Seh- und Hörbeeinträchtigung
Sehen
Brille
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Kontaktlinsen
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Vergrößernde Sehhilfen
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Hilfsmittel zum Ausgleich von Doppelbildern
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Besonderheiten:
Hören
Hörgerät rechts:
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Hörgerät links:
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Hörbrille:
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Besonderheiten:
Luft
keine Informationen
nicht relevant
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung bei der Atmung
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
Beobachtung:
Tracheostoma
ja
nein
nicht erhoben
Hilfsmittel:
Kommentar:
Allein sein/Soziale Interaktion
keine Informationen
nicht relevant
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung in der Kommunikation - Sprache/Verständigung
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
Beobachtung:
Spirituelle Betreuung gewünscht
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welche?:
Wasser/Nahrung
keine Informationen
nicht relevant
Wasser
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung beim Wasser-Flüssigkeitshaushalt
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
fda
Durstgefühl:
normal
erhöht
verringert
nicht erhoben
Trinkmenge [l/Tag]:
6
Bevorzugte Getränke:
Wasser
Trinkhilfe:
Beobachtung:
Nahrung
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung bei der Nahrung [inkl. Unverträglichkeiten]
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
fsg
seit
20.12.2019
Essgewohnheiten:
dafd
Stomata
Gastrostoma
PEG-Sonde
Gastrotube
Esshilfe:
dfd
seit
20.12.2019
Diät/Sonderkost
dadsf
Beobachtung:
dfadaf
Ausscheidung
keine Informationen
nicht relevant
Stuhl
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung beim Stuhlgang
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
seit
Gewohneiten/Abführhilfen
Letzter Stuhl am
Enterostoma
Ileostoma
Colostoma
seit
Versorgung:
Beobachtung:
Harn
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung bei der Harnausscheidung
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
seit
Einstufung
00 Kontinenz
01 Unabhängig erreichte Kontinenz
02 Abhängig erreichte Kontinenz
03 Unabhängig kompensierte Inkontinenz
04 Abhängig kompensierte Inkontinenz
05 Nicht kompensierte Inkontinenz
Beobachtung:
Harn-Ableitungssystem
Art/Typ
Blasenverweilkatheter [BVK]
Suprapubischer Blasenkatheter [SPK]
Perkutane Nephrostomie [re]
Perkutane Nephrostomie [li]
Größe[CH]
12
14
16
18
20
22
24
seit
letzter Wechsel
Beobachtung:
Urostoma
Ileumconduit
Colonconduit
Ureterocutaneostoma[re]
Ureterocutaneostoma[li]
Inkontinenzhilfsmittel
Slipeinlagen
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Inkontinenzslips - Hose
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Inkontinenzslips - Klettverschluss
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Fixierhose
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Inkontinenzeinlage
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Tropfenfänger
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Kondomurinal
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Zimmer-WC
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Harnflasche
Tag
Nacht
Tag/Nacht
nicht erforderlich
Hautzustand
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung des Hautzustandes
ja
nein
kA
nicht erhoben
Welche?
Hautbeschaffenheit
trocken
ja
nicht zutreffend
rissig
ja
nicht zutreffend
schuppig
ja
nicht zutreffend
pergamentartig
ja
nicht zutreffend
Ausschlagartige Hautveränderungen
ja
nicht zutreffend
Intertrigo
ja
nicht zutreffend
Petechien
ja
nicht zutreffend
Hämatome
ja
nicht zutreffend
Wunden
ja
nicht zutreffend
Dekubitus
ja
nicht zutreffend
andere
Auffälligkeiten bei Schweißsekretion
Wunddokumentation angelegt
ja
nein
nicht relevant
Beobachtung
Aktivität und Ruhe
keine Informationen
nicht relevant
Geäußerte/Erkennbare Probleme beim Schlafen
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
seit:
Gewohnheiten:
Beobachtung:
Mobilität
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigung der Bewegung
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
Bewegung/Bett:
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Transfer außerhalb des Bettes:
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Fortbewegung zu Fuß
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Gewohnheiten
Mobil sein mit Hilfsmitteln
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Gehbehelfe
Unterarmstützkrücke
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Gehstock
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Rollator
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Rollmobil
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Gehgestell
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
reziprokes Gehgestell
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Schienen
Obere Extremität
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Untere Extremität
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Andere Mobilitätsbehelfe
Orthesen
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Prothesen
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Kompressionsbandage
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Stützbandage
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Kompressionsstrumpf
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Stützstrumpf
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Rollstuhl plus Zubehör
erforderlich
erforderlich und mitgebracht
nicht erforderlich
Erläuterungen/Beobachtungen
Selbstpflege
Geäußerte/Erkennbare Beeinträchtigungen bezüglich der Selbstpflege
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welcher Art?:
Essen/Trinken
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Körperpflege
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Kleiden
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Ausscheiden: Harn tags
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Ausscheiden: Harn nachts
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Ausscheiden: Stuhl tags
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Ausscheiden: Stuhl nachts
aktuell
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
vor Aufnahme
selbständig
großteils selbst.
teilweise selbst.
geringfügig selbst.
nicht selbst.
nicht erhoben
Gewohnheiten
Erläuterungen/Beobachtungen
Integrität der Person
keine Informationen
nicht relevant
Kognitive Fähigkeiten:
orientiert
in einigen Bereichen manchmal desorientiert
in einigen Bereichen immer desorientiert
in allen Bereichen manchmal desorientiert
in allen Bereichen immer desorientiert
komatös
Verhaltensmuster [Mehrfachauswahl - alle zutreffenden Möglichkeiten angeben]
angemessen
ja
nein
nicht erhoben
unkonzentriert [abschweifend]
ja
nein
nicht erhoben
körperlich unruhig, erregt
ja
nein
nicht erhoben
verwirrt
ja
nein
nicht erhoben
andere Verhaltensmuster
ja
nein
nicht erhoben
Welche?:
Einschätzung
Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung anzupassen:
ja
nein
nicht erhoben
Fähigkeit Information zur Situation einzuholen, zu verarbeiten und umzusetzen:
ja
nein
nicht erhoben
Fähigkeit sich Situationsgerecht zu verhalten:
ja
nein
nicht erhoben
Äußerung seelicher Verzweiflung:
ja
nein
nicht erhoben
Hinweise a.d. vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma:
ja
nein
nicht erhoben
Situationen, die derzeitig Sorgen bereiten:
ja
nein
nicht erhoben
Welche?
Erläuterungen und Beobachtungen
Weitere Angaben
keine Informationen
nicht relevant
Instrumentelle Aktivitäten [Mehrfachauswahl - alle zutreffenden Möglichkeiten angeben]
Verantwortung für eigene Medikamenteneinnahme
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Umgang mit eigenen Finanzen
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Lebensmitteleinkäufe
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Benutzen von Verkehrsmittel
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Komplementäre Pflegemethoden
Mit der Anwendung komplementärer Pflegemethoden einverstanden
ja
nein
kA
nicht erhebbar
nicht erhoben
Welche?:
Mit welchen Anwendungen/Methoden sind Sie nicht einverstanden?
Welche?:
Weitere Angaben
Weitergehende Assessments bezüglich:
Anamnesegespräch erhoben mit Bewohner/Patient/Angehörigen:
Letzte Änderung von
INGRID
am
22.03.2019 14:31